本文目录导读：
尊敬的[公司名称/个人姓名]:
您好！我在此郑重声明，本人因年事已高，生活自理能力有限，为了保障本人的生活质量和身体健康，特聘请贵公司(或个人)为我提供护工服务，现将有关事项说明如下：
1、姓名：[护工姓名]
2、性别：[护工性别]
3、年龄：[护工年龄]
4、籍贯：[护工籍贯]
5、身份证号：[护工身份证号]
6、联系电话：[护工联系电话]
7、工作经验：[护工工作经验]
8、专业技能：[护工专业技能]
9、服务态度：[护工服务态度]
10、收费标准：[护工收费标准]
1、日常护理：包括协助进行个人卫生、饮食起居、洗漱换洗衣物等；
2、定期检查：定期对本人进行身体检查，如有异常及时报告并协助处理；
3、药物管理：按照医嘱按时给本人服用药物，并记录服药情况；
4、陪护聊天：在适当的时候陪伴本人聊天，增进感情，缓解孤独感；
5、紧急情况处理：如突发疾病、意外受伤等，应立即采取措施并及时联系医疗机构。
1、费用支付方式：[支付方式，如现金/银行转账/支付宝/微信支付等]
2、费用支付期限：从本证明签署之日起，按月/季度/半年/全年支付相应费用。
3、费用支付金额：具体金额见附件《护工费用明细表》。
1、我方权利：有权要求护工按照约定的时间、内容和服务标准提供服务；有权随时对护工的工作进行监督和评价；有权要求护工遵守保密原则，不泄露本人的隐私信息。
2、我方义务：按时足额支付护工费用；配合护工的工作，给予必要的支持和理解；尊重护工的人格尊严，维护其合法权益。
3、护工权利：有权按照约定的时间、内容和服务标准提供服务；有权获得合理的报酬；有权要求我方按时足额支付费用；有权要求我方给予必要的支持和理解。
4、护工义务：遵守保密原则，不泄露本人的隐私信息；认真负责地履行职责，确保服务质量；遵守法律法规，维护我方的合法权益。
1、若我方未按时足额支付费用，应按日向护工支付逾期滞纳金，逾期一个月仍未支付的，护工有权解除合同，且无需承担违约责任。
2、若我方要求护工提供超出约定范围的服务，应事先征得护工同意，并按约定支付额外费用，未经同意擅自增加服务内容的，视为违约行为。
3、若护工未按照约定的时间、内容和服务标准提供服务，我方有权要求其改正；经多次催告仍未改正的，我方有权解除合同。
4、若双方一方违反本证明的规定，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。
本证明自双方签字(或盖章)之日起生效，有效期为一年，在有效期内，如发生争议，双方应本着友好协商的原则，通过协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
1、本证明一式两份，双方各执一份，本证明自签署之日起生效。
2、本证明未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本证明具有同等法律效力。
3、本证明仅限于本证明所载明的内容，任何修改、补充均需双方协商一致并签订书面协议，未经双方协商一致的，以本证明为准。
特此声明！
[您的签名(或盖章)]:__________________________日期：__________________________
