本文目录导读：
尊敬的[医院名称]:
兹证明，我[患者姓名](身份证号：[患者身份证号])因病于[就诊日期]在贵院接受治疗，特此向贵院申请护工护理服务，经过我本人同意，现将护工相关事宜如下：
1、姓名：[护工姓名]
2、性别：[护工性别]
3、年龄：[护工年龄]
4、身份证号：[护工身份证号]
5、联系电话：[护工联系电话]
6、工作经验：[护工工作经验]
7、专业技能：[护工专业技能]
8、健康状况：[护工健康状况]
自[开始日期]至[结束日期],共计[服务天数]天，在此期间，护工将全天候在我身边进行护理照顾，确保我在身体和精神上得到充分的关照。
1、按照医嘱为我提供饮食、生活起居等方面的照料；
2、负责我的身体清洁、换洗衣物、床上用品等日常护理工作；
3、帮助我进行康复训练，如协助进行肢体功能锻炼、呼吸锻炼等；
4、在医生或护士的指导下，协助我进行药物治疗，如按时服药、记录用药情况等；
5、在我病情好转或恶化时，及时向医生或护士汇报情况；
6、在医生或护士的建议下，协助我进行心理疏导，保持良好的心态；
7、在我出院后，根据医嘱协助我进行后续康复护理。
本次护工服务的费用为人民币[金额],具体支付方式如下：
1、由我本人支付：请在收到本证明后的[支付期限]内，将相应费用支付给我本人；
2、由医保报销：如符合医保报销条件，请在收到本证明后的[报销期限]内，将相关费用提交给医保部门办理报销手续；
3、其他支付方式：如有其他支付方式，请在收到本证明后的[其他支付期限]内，按照约定的方式支付给护工。
1、我已向贵院确认并同意护工在我身边的护理服务；
2、如有需要调整护工服务内容或时间，请提前与贵院沟通协商；
3、我承诺在使用护工服务期间，遵守医院的各项规章制度，配合护工的工作；
4、本证明自签发之日起生效，至护工服务期满之日止。
特此证明！
患者本人(签名):_____________________________ 日期：__________________________
医院名称：_____________________________ 盖章：__________________________
