黄煌:我的药人方人说

我的体质观的形成

1973年,我开始跟家乡江苏省江阴市的名老中医叶秉仁学医,其间又向夏奕钧、邢鹂江等先生问业。夏、邢两先生均是苏南名医朱莘农先生的弟子。朱莘农先生幼承家学,壮年以擅治伤寒大症而享盛名,平生对《伤寒论》钻研甚勤,临床重视验体辨证。他有句名言:“医道之难也,难于辨证,辨证之难也,难于验体,体质验明矣,阴阳可别,虚实可分,病证之或浅或深,在脏在腑,亦可明悉,而后可以施治,此医家不易之准绳也。”其辨体质,多从望诊和切诊入手,尤其是擅长使用“咽诊”与“脐诊”。我虽无缘亲睹朱莘农先生诊病的风采,但从夏奕钧、邢鹂江先生的用药来看,他们非常重视强调客观指征,常常或凝神直视,或按压腹部,或察看咽喉,临床思忖良久,而当机立断,说“此人要吃桂枝!”“此人要吃黄连!”“此人是桂甘龙牡汤证!”这种以药-人相应、方-人相应的思路,对我的临床思路的形成影响很大。我曾一遍遍地翻阅苏南医家推崇的清代叶天士《临证指南医案》,从医案中归纳总结叶天士体质辨证的思想和经验,当时对体质的认识尚是零碎的经验和想法。

1979年,我考入南京中医学院(南京中医药大学的前身)攻读中医各家学说,有机会深入研读了柯韵伯先生的《伤寒来苏集》,其以方类证的思路深深吸引了我。其后,又翻阅到日本一贯堂医学的体质论,其简便易用的思路让我耳目一新。20世纪80年代中后期,我已经开始注意到不同体型不同体貌患者在辨证用药上的不同点,将临床诊疗的思路从单纯的症状辨别及对病论治转向辨体质论治。

1989年我受中国政府派遣,赴日本京都大学医学部进修,期间我细细阅读了细野史郎先生的《汉方医学十讲》,并有机会向细野诊疗所的坂口弘先生以及中田敬吾先生学习日本汉方,对日本汉方求实的思想产生了强烈的共鸣。在细野诊疗所每周一次的读书会上,为求易记和实用,我大胆地用药物名来命名体质,由此而形成了“药人”的概念。回国以后,我又将此“药人”概念为基础,将在日本讲学的讲稿整理成书,名《中医十大类方》。此时,我的体质论基本形成。以后,在临床上不断补充,成为本人临床处方用药的基本思路。

我所认识的“药人”

所谓“药人”,就是适合长期服用某种药物及其类方的体质类型。这种体质,服用这种药及其类方,往往起效快,而且相对安全。我在《中医十大类方》中提出了五种“药人”,即“桂枝体质”、“麻黄体质”、“柴胡体质”、“黄芪体质”、“大黄体质”。后来,在临床上又发现了“半夏体质”等“药人”。遵循药人的经验识别,可以大致了解该体质患者可以考虑哪一类方。这些“药人”,虽然以单味的药名命名,但就其内涵来说,应该冠之以“某某类方体质”可能更合适。不过,就如《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”的提法一样,这种简约的提法,可能更便于记忆。下面是临床常见的几种药人。

“桂枝体质”:患者肤色白而缺乏光泽,皮肤湿润而不干燥,口唇暗淡而不鲜红,体型偏瘦者多,肌肉比较坚紧,一般无浮肿,腹部平,腹部肌肉较硬而缺乏底力,如同鼓皮,严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。多见于循环系统疾病、消化系统疾病、营养不良患者。桂枝体质是适合长期服用桂枝以及桂枝汤类方的一种患者体质类型。代表方为桂枝汤、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。这类患者在疾病状态中多表现为心肾阳气的不足,或肝胃阴液的不足,易于表虚,易于阳越,易于气脱,易于气阴两虚。

“柴胡体质”:患者体型中等或偏瘦,面色微暗黄,或青黄色,或青白色,缺乏光泽;肌肉比较坚紧,舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多,对气候变化反应敏感,情绪波动较大,食欲易受情绪的影响,四肢冷;女性月经周期不准,经前多见胸闷、乳房胀痛、结块等。多见于精神神经系统疾病、免疫系统疾病、呼吸系统疾病、胆道疾病患者。柴胡体质是适合长期服用柴胡以及柴胡类方的一种体质类型。代表方为小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散等。此类患者在疾病状态中多表现为气机的郁滞或逆乱,或外邪郁于半表半里不易透发,或肝胆胃的气机易于逆乱,或气滞,或血瘀。

“麻黄体质”:患者体格粗壮,面色黄暗,皮肤干燥且较粗糙。恶寒喜热,易于着凉,着凉后多肌肉酸痛,无汗发热;易于鼻塞、气喘;易于浮肿,小便少,口渴而饮水不多;身体沉重,反应不敏感;咽喉多不红,舌体较胖,苔白较厚,脉浮有力。多见于体格壮实的中青年和体力劳动者。呼吸道疾病、骨关节痛、寒冷、疲劳等常是这种体质患者患病的主要诱因。麻黄体质是适合较大剂量服用麻黄、安全使用麻黄以及麻黄类方的一种体质类型。代表方为麻黄汤、麻黄附子细辛汤、葛根汤等。此类患者在疾病状态中多表现为寒气郁表,或肺气郁闭,或寒湿滞留经络之间,或表里俱实。

“大黄体质”:体格健壮,肌肉丰满,食欲旺盛,但容易腹胀,或大便秘结,口唇红或暗红,舌苔多厚;皮肤易生疮痘;血压偏高,或血脂偏高,或血黏度偏高;精神状态饱满,易烦躁,易激动。消化系统疾病、代谢病、感染性疾病等多见这种体质。这种患者长期使用大黄比较有效而且安全。大黄体质多见于中老年人。代表方为大柴胡汤、三黄泻心汤、桃核承气汤、黄连上清丸、防风通圣散等。此类患者在疾病状态中多表现为积滞伤食,或腑气不通,或瘀热于内,或积热上冲,或积热逆于营卫之间。

“黄芪体质”:其人多面色黄白或黄红隐隐,或黄暗,都缺乏光泽;浮肿貌,两目无神;肌肉松软,腹壁软弱无力,犹如棉花枕头,按之无抵抗感以及痛胀感;平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒;易于浮肿,特别是下肢肿,手足易麻木;咽喉多不红,舌质淡胖,舌苔润。这种体质的形成,除与遗传有关外,尚与缺乏运动、营养不良、疾病、衰老等有关。患有心脑血管疾病、糖尿病、骨关节退行性病变、免疫系统疾病、血液病、呼吸系统疾病、消化系统疾病的中老年人多见黄芪体质。黄芪体质是适用于长期服用黄芪及其类方的体质类型。代表方如黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、黄芪建中汤、玉屏风散等。此类患者在疾病状态中多表现为肺脾气虚,或表气不固,或气虚血瘀,或气虚湿阻,或中虚等。

“半夏体质”:营养状况较好,肤色滋润或油腻,或黄暗,或有浮肿貌,但缺乏正常的光泽;形体并不羸瘦,肥胖者居多。主诉较多而怪异,多疑多虑,易于精神紧张,情感丰富而变化起伏大,易于出现恶心感、咽喉异物感、黏痰等;脉象大多正常,或滑利;舌象多数正常,或舌苔偏厚,或干腻,或滑苔黏腻,或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线,或有齿痕舌。半夏体质是适合于较长时间或大量服用半夏及其类方的体质类型。代表方为小半夏加茯苓汤、温胆汤、半夏厚朴汤等。此类患者在疾病状态中多表现为痰热内壅,或痰气交阻,或风痰上扰,或痰湿内阻等。

此外,还有如“人参体质”、“当归体质”、“芍药体质”等。

我所认识的“方人”

“方人”,是近年来本人在药人的基础上提出的一个新的概念。2003年以来,我在给南京中医药大学开设《经方应用》中,为使大学生能更快捷地使用经方,而将本人的应用经验作一总结,特别提出适合使用本方的患者在体型体貌、心理行为特征、发病趋势等方面上的特征,并以此方命名此类患者,简称“方人”。也就是说,所谓“方人”,即对本方有效而且适合长期服用此方的体质类型。比如我对那些服用温经汤有效,而且长期服用也比较安全的患者,常常称之为“温经汤体质”。所以,常常病人一来,大致就晓得该用何方。比起“药人”来说,“方人”更具体,范围更明确,往往与某些疾病或某类疾病相关。可以说,“方人”是体质与疾病的结合体。下面也是临床常见的几种“方人”。

“温经汤体质”:羸瘦,肌肉松弛,腹壁薄而无力;口唇干燥而不红润,皮肤干枯发黄发暗,缺乏光泽,或潮红,或暗红,或黄褐斑。有些患者的手掌脚掌出现裂口,疼痛或发热感;指甲变薄变脆,缺乏光泽。还有的女性可以出现阴道炎、阴道干枯瘙痒,毛发出现脱落、干枯、发黄,易于折断。许多妇科疾病,特别是卵巢功能性疾病患者多见这种体质类型。

“三黄泻心汤体质”:营养状态比较好,无明显虚弱表现,面部暗红,腹部充实有力,食欲较好,大便干结或便秘,多有出血倾向。咽喉多充血,唇色或舌质红或暗红,脉象滑数。体检血压、血脂、血液黏度、血尿素氮较高者。目前多见于高血压、动脉硬化患者以及出血性疾病。

“炙甘草汤体质”:羸瘦,面色憔悴,皮肤干枯,贫血貌。这种体质状态,多见于大病以后,或大出血以后,或营养不良者,或极度疲劳者,或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神萎靡,有明显的悸动感,并可伴有早搏或心房颤动等心律失常。消耗性疾病、呼吸系统疾病,或循环系统疾病,或血液系统疾病等的患者多见于这种体质类型。目前在临床上多见于肿瘤患者及老年病患者。

“黄芪桂枝五物汤体质”:其人多肌肉松弛,皮肤缺乏弹性,平时缺少运动,食欲虽好,但经常疲乏、头晕、气短,尤其是在运动时更感力不从心,甚至出现胸闷胸痛,或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗,也有见暗红者,其舌质多淡红。头痛、胸痛、身痛、肢麻的中老年人多见这种体质类型。

“桂枝茯苓丸体质”:患者体质比较强壮,面色多红或暗红,皮肤干燥或起鳞屑,唇色暗红,舌质暗紫等;腹部大体充实,脐两侧尤以左侧下腹更为充实,触之有抵抗,主诉大多伴有压痛;多有头痛,便秘,腹痛腰痛,心悸等症状。妇科病、男性生殖系统疾病、皮肤病、周围血管病变,以及五官科疾病等的患者多见这种体质。

此外,还有如桂枝加龙骨牡蛎汤体质、大柴胡汤体质、四逆散体质、当归芍药散体质、防己黄芪汤体质、防风通圣散体质等。

几点说明

1、体质的确定,是有效并且安全使用中药的基础。由于当前疾病谱的变化,中医的服务对象主要是慢性病患者,慢性病的治疗原则以调整体质状态为主,服用药物的周期长,如果不针对体质用药,常常会出现许多副作用。所以,“药人”“方人”的提出,也是有时代背景的。

2、以上列举的“药人”与“方人”,并不能包含人类体质的全部,而仅仅是本人临床上常见的适合使用某种方药的体质类型。就其人种来说,仅仅限于亚裔黄种人。也就是说,我的“药人”“方人”说,不属于体质人类学的范畴,而是一种应用中药及其配方的技术。

3、我所认识的“药人”与“方人”,应该是药证与方证的延伸,尤其是突出药证方证中“人”的部分,也就是突出了患者的体型体貌,以及发病趋势的特征,从而突出了药证方证的客观性和整体性。这样,可以使人更易于把握方证与药证,更容易从整体的角度看问题。换句话说,“药人”“方人”的提出,与其说是经验的传授,倒不如说是思维方式的强调。从本人的教学实践看,讲“药人”“方人”,可以让当今的中医大学生们的思路发生很大转变。一方面,让他们从纷繁的理论中摆脱出来,转向朴实无华的临床技术;还有一方面,让他们从“对病用药”及“对症状用药”的思路中解放出来,转向整体的用药思路。所以,“药人”“方人”说的提出,是一种中医临床思维方式的技术调整。

4、重视患者的体质特征,是古典中医学的基本思想。在《伤寒论》和《金匮要略》两本书中,有许多有关患者的体貌体态特征及疾病的易趋性的记载。如尊荣人、失精家、亡血家、支饮家、中寒家、湿家、喘家、呕家、冒家、淋家、黄家、疮家、衄家、汗家、盛人、强人、瘦人等。这些病人的个体特征,为张仲景的处方用药提供了十分重要的参照及依据。本人的“药人”与“方人”,很多都能从张仲景所说的那些“人”、那些“家”中找到影子,比如黄芪体质与尊荣人相似,桂枝体质与失精家相似,麻黄体质与湿家相似。

5、作为本人处方用药的参照系,“药人”“方人”说具有一定的预测病情及指导选方用药的临床实用价值。但这种体质归纳,经验性很强,许多是经典的训示及前人临床经验的提示和总结。当然,其中许多是本人的临床经验。所以,这个学说尚不是十分成熟的,需要不断改进和完善。

本文摘自于《经方的魅力》,作者/黄煌。


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