蔡长福:表里同治是治疗杂病的根本出路

一、表里同治是治疗杂病的根本出路(1)

百病起于伤寒,伤寒引起百病。长期携带表证不解除,损害人体阳气,再次受寒会引起直中少阴。

医生往往不能理解到“伤寒”就在一行一动中,就在行住坐卧中,就在衣食保暖细节中。今日生活条件好,寒邪伤人反而更严重,蒙蔽性更强,冷饮啤酒,穿衣不注意,夏季空调广泛使用,大大增加寒邪伤人机会。“少阴阳虚久不解,直中伤寒找太阳,脾阳久虚不运化,表里双解壮阳光”。

临床上六经病表证并不一定有典型表现,医生便不知用解表治疗。其实现实中典型中风伤寒少之又少,表证人人长期携带却是隐藏的事实。年轻时候热量足够,有点受寒一到中午就可以貌似自动解除,但是却长期隐藏体内,不为人知。内因外因不内外因加于人身体,时刻不停息。种种杂病自然形成势力,盘踞不解。治疗杂病不可忘记一切疾病皆是伤寒引起,内外同治是治疗疑难杂病的重要方向。滋阴、温阳、补虚、通下、调和等诸法都要表证解除之后才显威力。

六经为病尽伤寒,气同病异岂期然;推其形藏原非一,因从类化故多端;明诸水火相胜义,化寒变热理何难;漫言变化千般状,不外阴阳表里间。

要我说天下就两个病:一寒一热。别把中医看复杂了,当医生一定不能小题大做,舍近求远。

伤寒论写的是什么?写的就是衣食保暖,就这么简单,它可深可浅,深,深不可测,浅,浅就在皮毛!什么叫皮毛?空调开着吃饭,好身体的人没事,身体差的人吃完饭回家,第二天就难受,这是为什么?受了风寒!风寒在自然界无处不在,我们的身体时时刻刻与风寒抗衡,体质好的不会生病,体质不好的非生病。

我们谈谈六经,何为六经?!我们读伤寒的人,要知道一个六,二个六,三个六,四个六,五个六,六个六。六病,六经,六方,六证,六脉,六法。何为六病?六病和六经,同行的争了不少年,有的人说没有六经,我认为其实不然,我们不能欺师灭祖,不能藐视前人。六经不是仲景提出来的,也不是后世人杜撰的,是来源于黄帝内经的。大家看我的六经辨证图谱上,太阳病,脉弱浮,这是仲景的,看岐伯与黄帝的对话,那是内经的,六经病变里面的。

医生不讲家族,学术不谈门派。孝父母,尊老师,这是人之常情。学术不能有一点虚假,对就是对,错就是错。六经和六病,经病同源,一回事,没有六经,哪有六病?是草有本,是话有音,我们的孩儿是父母所生,这就是源头啊!长江滚滚向东流,它的源头在西方。没有六经哪来的六病?没有树根哪来的树头?我们不能为了一句言论在这争论,没有意思。六病来源于黄帝内经,不是前人喻嘉言说起,也不是仲景所写。是仲景从黄帝内经中简化出来的,他是个了不起的人物。

我这辈子有三个愿望,掌握食道癌,胰腺癌,心脏搭桥。前面两个病在我的掌握中。

今天我就讲讲食道癌。八月十八号,我二次去云南,这次接了两位食道癌患者。一位患者61岁,两年内放疗了五十四次,化疗了六次,还有一位患者58岁, 今年一月份检查出食道癌,这半年多的时间只能吃些稀粥,人饿的又黑又瘦。这两个患者治疗了一段时间后都有很好的疗效。去深圳的时候,深圳龙岗区中心医院送一个食道癌病人在我面前,八天没吃一口饭,我给他号过脉,开了方子后告诉他准备好稀饭药后半小时服用,病人及家属半信半疑的回去,果真如我所料当天晚上那人吃过药后半小时就能吃饭了,第二天一早那病人说蔡医生你的方子太管用,现在能吃饭了。

今天我把这方子告诉大家,大家把方子记下来:麻黄15细辛15炙甘草20桂枝20制附子20干姜20. 我们就看几味药,食道癌我就总结了七味药,最后一味药还没用上。

我第一次拜访老师,老师家很穷,这是我第一位老师,曾是个大地主,我老师给我煮了两头猪,把这猪往桌上一放,说:“我没有别的招待你,这是前几天猪生下来死 的两头猪。”我的眼泪哗哗往下流,时代背景没有办法,他也掉泪,我也掉泪。这在这时候,一个炸雷很响,大雨下来了,那雨越下越大,我的老师站起来走向门口说太阳病了!太阳病了!

开始学伤寒论,这个太阳病到底是什么东西,搞不清,我问老师什么叫太阳?大自然有一个太阳,好多人不知道太阳到底起什么作用,我今天就谈这段,你明白太阳这个道理,讲了伤寒论你很快就入门了。

太阳是怎么病了呢?风云突变,天下大雨,如果隐隐约约十天半月,不见日光万物糜烂,大自然庄稼不能生长,太阳被云彩遮住了,这是自然的太阳病。

人身上也有太阳病,好了,话题引出来了,人身上到底什么叫太阳,在人身上叫膀胱,膀胱不得了!仲景伤寒提笔就写太阳病,第一条就写太阳病:项 背强,几几然,脉浮缓,自汗出,鼻鸣干呕,恶风怕冷,太阳病首先就是这些症状。太阳病到底是什么东西,膀胱只有下口没有上口,小便从哪里来呢?正常的情况下,五脏六腑的功能特别强,源头的正气压给膀胱,到膀胱里头聚尿成液,尿在体外,这是小便。它里面还有热气气化了,这气化拿什么标准它?夏天你看不到,到冬天零度时小便解到地上冒热气,这就是膀胱经的气化。膀胱不能气化,人天天有病,人冬天解小便,小便解完后打寒颤。

膀胱经怎么能到体外呢?五脏六腑功能强的情况下,从十九椎往外发。何为十九椎,人靠脊柱,脊柱是二十一椎,中医从上往下数,大椎到长强,我们的肺长在第三椎,心长在第五椎,肝长在第九椎,脾长在十一椎,肾脏十四椎,膀胱长在十九椎。什么叫靠山?五脏六腑的靠山就是脊柱。脊柱强,肾不亏,骨头不空,你不会生大病。骨一空,肾一亏,脊柱一空虚,五脏六腑必然衰败。

五脏六腑一衰败,膀胱不能气化。人天天怕冷,没有感冒啊,我们常见感冒不发烧。一感冒就淌眼泪,淌鼻涕,这种感冒常见,这眼泪从哪里来的啊?是膀胱经。那鼻涕从哪来的啊?那是少阴经。这叫两感。

我一个人讲了三句话,一个叫阴来和阳,一个叫阳来和阴,一个叫阴阳合病。这就是伤寒论的源头。

膀胱在十九椎,功能好的情况下,十九椎发出温度上升下达保护后背及全身,从十九椎往上行,经过十四椎命门,这是人体的总开关。肾要虚狠了,命门开合不闭,太阳病的风寒就从十四椎命门直入脏腑。少阴经下达到小肚两侧,从前阴两彻入股内经过阴陵三阴交斜插到前掌到涌泉,上行,一直从胸膈穿透到咽喉,这是少阴经的走向。少阴经到咽喉下端就停止了,少阴经的寒邪到咽喉的底端前止不进。太阳经路过大椎风池、风府,玉枕天柱,从百会眉冲到攒竹,从攒竹穴从两个眼睛往里行,到咽喉的上端,就与少阴经交汇了。我们医生常说肝胆相照,脾胃相连,肾与膀胱相表里。这就是从十九椎膀胱经走到十四椎的时候,这个相表里才能接得上。一个走里行、一个走外行,到咽喉交汇,两寒归一,咽喉受不了就生病。咽喉水肿,西医说咽喉炎,电视广告说吴太牌消炎片,千万不能吃哦。这个吃出了多少食道癌啊,就是吴太牌消炎片吃坏的。这是少阴寒化,根本不能见消炎药,见了就封喉。嗓子越来越干,没食欲,越来越严重,就变成了食道癌。少阴两化,这是寒化症。金匮上有方,半夏厚朴汤说,妇人咽中有炙脔,什么叫炙脔?火烧红了,切一块很白的肉,往锅上一撂,往上一沾上就下不来了。咽喉就像粘上东西,咳不出,咽不下,不能吃饭,时间长了,影响身体、慢慢消瘦,开始怕冷。

七个方子七味药,就把食道癌给治了。第一个方桂枝汤、第二个桂枝去芍药汤、加上半夏散及汤、加上麻黄附子细辛汤、加上甘草干姜汤、加上桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、加上麻黄桂枝甘草汤。

伤寒论治咽喉有两个方:半夏散及汤和苦酒汤,何为苦酒汤?鸡蛋打个洞,把生半夏和醋往里倒,用张纸用水打湿包着,用油灯点着往上面烤,纸烤糊了,醋油膏就形成了。鸡蛋黄是油一见醋就成膏,苦酒汤要慢慢咽下,为什么?食道癌到后期,上腭干,没有一点水,能干成什么样呢?我打个比方,就像80岁 老人吃炒面,就会干成那样,东西就咽不下了,不但咽不下去,咽一口气一回,就吐,吐的是粘液。食道癌我这辈子治的不少,我看好多都是活活饿死。人一刀杀死不受罪,饿死就受罪。他不是饿一天两天,有的几年。

有的人问为什么敢用这七味热药,我把这道理讲给大家听,这病就是两证,哪两证?这个病在少阴大纲上有:少阴病,背恶寒,口中和,脉沉细,但欲寐。何为但欲寐?这种病人十几二十年,这种人瘦不耽误吃饭,就是怕冷,背部怕凉,就是吃饭厉害。嘴里味道始终厉害, 口味重,见饭就想吃。少阴病这种人除了吃饭就是睡觉,他困,他坐那就睡,他能困成什么样呢?有的骑脚踏车就栽下来了,吃饭吃的筷子掉地上。这是少阴寒化证。少阴热化证怎么讲?少阴心烦不得卧,黄连阿胶是主方。这个寒化与热化是什么区别?热化脸发红,嗓子肿疼,不能咽饭,实际里面化脓,烦的夜里不能睡觉。一个贪睡一个不睡,这不是很好鉴别吗?这是少阴篇就掌握了。

食道癌为什么嗓子暴哑?为什么干的没有水?大家知道这两个为什么,食道癌就彻底掌握了。睡一觉,第二天就不能说话了,这种病人不在少数,突然暴哑无声。黄帝内经上面有两句话,喑痱跛足?喑啡就是说不出话的意思,它下面怎么注的呢?《素问•脉解篇》曰∶内夺而厥,则为喑痱,此肾虚也,少阴不至者,厥也。色欲过度,精气耗散。突然受大凉,嗓子暴哑,双下肢无力。肺为华盖,肺为玲珑之窍。一旦肺受到大寒,只能虚不能实。痰饮一多,肺不空虚,就没有玲珑之窍的功能。肺为华盖,离外感最近,喜温怕寒,一寒就病,就这样暴哑不出声。

为什么嗓子干,干的没有水?我们在讲这段,人有两泉,涌泉和玉泉(海泉穴)。涌泉要是没有火了,没有温度,突然受大凉了,人肾脏就没有阳气了,人肾脏就不往上潮。舌底下有个玉泉,就吸收涌泉的水,我们吃饭咽下去就是玉泉的水,咽喉就是个窗户,下面有个东西往下掉,别看这东西小,作用大。食道能不能咽饭就是咽喉起的作用,它的作用就来源于玉泉的津液,把它润潮,底下胃气足,上下接上食道,一旦涌泉不涌,玉泉不玉,咽喉就成了一块死肉。津液不能下达,食道开始干。

六病大道常常开,有缘之人入门来。门里才知经方贵, 刻苦专研莫等待,读透伤寒与金匮,圣人文章心中揣,药到病除如桴鼓,一步登天到圣台!

大家知道仲景开卷第一汤就是桂枝汤,伤寒论仲景就写两条,桂枝汤和麻黄汤,变出了398法,两条往下写的。

伤寒论是在这样的背景写的:“出门无所见,白骨蔽平原。路有饥妇人,抱子弃草间。顾闻号啼声,挥泪独不还。未知身所往,何能两相完。”仲景于《伤寒杂病论序》中亦言道:‘予宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者三分有二,伤寒十居其七。’澻弃官学医,瘟疫来了,张仲景害怕了,看到阳中发烧,什么叫阳中发烧,头脸透红,有鼻子眼泪,身上出汗,怕风,仲景想到六淫风为首,就写了太阳风;无汗,头晕,身上皮肤干燥,浑身痛,这种人怕寒,所以叫伤寒。一个叫伤风,一个叫伤寒,伤寒论开篇就讲这两条。

陈修园写道:“医之始 本岐黄 灵枢作 素问详 难经出 更洋洋 越汉季 有南阳 六经辨 圣道彰”。

桂枝汤:项背强,几几然,脉浮缓,自汗出,鼻鸣干呕,恶风怕冷。麻黄汤:浑身疼,脉浮紧,呕逆。呕是干呕吐不出东西,逆,逆是想吐能吐的出东西。呕逆要分清,有些人到高烧时候吐那就是麻黄汤证,要是不知道止呕吐就错误了。麻黄汤喝过马上就没事了。张仲景第一证是脉浮缓,这是正常人、好身体的人出现浮缓脉,如果没有浮缓脉,它症状齐备,还有几句话:太阳病,其证备,脉沉迟,瓜蒌桂枝汤主之。这是金匮第一方,太阳病的证都一样,就是脉不一样,这是为什么?仲景说的很清楚:久病体弱之人,胃气已衰,受到风寒,胃气衰败,不能抗邪,脉就沉。脖子难受,一摸脉,脉细软,桂枝汤出来了脉不对症,还是离不开桂枝汤。问病人胃怕凉怕冷不?病人说:我看到冷的食物就打寒颤,这叫胃寒,桂枝汤加理中汤。喝过之后脉不细了,也不软了,这是中阳不建,形成脉细软无力。如果脉沉细软,天天颈椎后背难受,问病人胃有没有烧心感,难不难受。病人说:一饿就有烧心感,这是阳虚携带病症。何谓阳虚。人一饿就有烧心感,胃气太多,人不能抗邪,天天风寒携带,肚子一饿,外面的风寒往里钻,热气往上来。一饿就难受,这是大肠热,胃虚胃寒,加干姜、加大黄。

我当初治一个病人十二年不能起床,能吃能喝,就不能起床,左半身无汗,右半身发凉,这是阳虚到极点,偏到一侧,大剂量的重用黄芩和干姜,理中汤。十五天就起来走路。他的脉小细弱,能吃能喝,为什么起不来?阳虚到一定时候了,血管闭塞了,桂枝通阳。脑梗塞、脑硬化、心血管病,桂枝汤上去都能打开。从饭店吃了饭出来,兜兜风,摩托一骑回家,第二天就难受,人受风邪更能吃。风为阳邪,胃里有热,越受风越能吃。这是为什么?风病能食,伤寒不食,要是麻黄汤证感冒了就不想吃饭,闻饭就够,闻油就够。要是桂枝汤证感冒了睡到床上照吃照喝,这叫风为阳邪,风能化火,胃里有热,所以消化食物快。

伤寒论第一经写太阳病桂枝汤。二经本是阳明证葛根汤。三经本是少阳证,少阳没有桂枝方。阳明少阳表不解,仲景的柴胡桂枝各半汤。四经本是太阴病,桂枝加芍汤。五经本来少阴病,少阴没有桂枝汤方。尺中脉迟禁发汗,用小建中汤还是有桂枝。四肢常怕冷,仲景写下四逆汤,还是有桂枝。读伤寒要把桂枝放在头,没有不效的,只要号脉症状出来,问几句话就行:胃可胀,大便可通, 嘴巴可干,喝水量可大。这四句话一问桂枝汤管用不管用就知道了。

病人说:夜里口苦,就是少阳证,桂枝汤加柴胡黄芩。病人说全天口苦就是阳明证,桂枝汤加柴胡黄芩加小承气。

对桂枝我总结了四句话:

月中桂枝月中贵,月在人间桂上贵。神农拿它当本草,仲景伤寒第一味!

我们看桂枝汤的配方,小建中汤桂枝三两、倍用白芍。为什么要这样用呢?有一份表证没解,吃了就胀,浑身难受,桂枝对外感,有表汗一解,气化一动,胃气一来就想吃饭了,身上就不难过了。伤寒论深不可测,浅在皮毛,皮毛就是解表。

病人进屋要问他后背怕不怕冷,桂枝汤就出现了,他没有汗,就是桂枝麻黄各半汤。有一点汗,汗不多,麻二桂一用上。桂枝汤不但能解表,而且能通阳。长期恶寒怕冷,桂枝上去就管用。

下面我们谈谈葛根汤。我们有三条路要知道,太阳走于后,阳明走于前,少阳走两侧。六病就是六经的定位,太阳病定位在颈椎,阳明病定位在面部,少阳病定位在耳门。

“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头疼,发热恶寒而无汗,目痛鼻干卧不宁。”我当初治一个老头眼眶痛十二年,眼胀,一到睡觉不能见一点亮,我一摸脉,脉沉而无力。浮长脉是葛根汤的正阳明。面上都属阳明证,首先问病人,眼眶疼不疼,眼睛胀不胀,入睡可难?只要脉浮长,无汗,目痛,鼻干,卧不宁,就是正阳明。如果脉不符,症状符合,能不能用葛根汤?大胆地用。脉细软就加理中汤,我问那病人,吃凉的可照?他说不照,肚子冰凉。这就是内里亏虚,中阳不见。就加上附子理中汤,十二年的病就好了。

还有一个病人,身上发臭,他的脉不但长大而且有力,口干、能饮、脸上难过,眼眶胀,眼疼,怕光怕亮。我就加黄芩黄连。鼻子热气往外冒,加石膏,十天药吃过就不臭了。身上为什么臭呢?!他是长期表不解,时间长了热气化里,胃里的热气散出臭气。记住脸发烫是黄连证,鼻子冒热气就加石膏。

我还有一个病人,身上淌油汗,从头到脖子好出汗,条文出来了:头汗出、齐颈而还,茵陈蒿汤主之。就用葛根汤加茵陈蒿汤,十天过去油不出了,汗也不出了。

还有一个病人,上半身痒,脸上长痘痘,身上发烫,不能穿衣,睡不着,起来跑。葛根汤加升麻汤加白虎承气汤。葛根治阳明,皮肤发热发烫发痒,白虎承气汤治气分之热,热气多了,全身发烫,那是阳明气热,气分太盛,两付就好了。

我有一个学生流汗流了二十多年, 脉浮长,大汗淋漓,葛根汤合黄连汤一付药就好了。这是为什么?久汗必伤阳明津液,葛根生津解表,止渴清热解毒,别看他有汗,照用葛根麻黄,葛根汤解表,黄连汤清热,一付药彻底好了。

葛根汤能治上热下寒。我以前治一个妇女,夏天的时候,下面裹着被子,上面扇着空调风扇,夏天就这样过的,流汗三十年,葛根汤加黄连汤,上热下寒黄连汤。下寒肾着汤这个汤我用的特别多,人到中年肾亏之后,下肢发凉,下面要穿鞋穿袜子,不穿袜子不敢着地,葛根汤合麻黄附子细辛汤加肾着汤。

张仲景八十一方配桂枝,麻黄汤十几个方,张仲景对表证非常重视。我治一个女同志29岁,鹅掌风,非常痒,未孕,葛根汤加当归四逆汤加酸枣仁柏子仁,一个月之后痊愈,怀孕。表不解,里不和,葛根汤加当归四逆汤内补,酸枣仁养血,柏子仁养心。

二、四方加术汤-解表通里解郁兼顾温阳、化瘀、燥湿、健脾,六经辨证异病同治

蔡长福师傅一家人都是经方高手,蔡长顺用方很有特点,思路非常清晰,临证创立四方加术汤加减化裁,体现了中医的异病同方。

基本方:葛根汤合大柴胡汤合桂枝茯苓丸合麻附辛加术

组成:葛根5og麻黄15g桂枝25g白芍25g柴胡45g黄芩20g半夏2og大黄25g枳实20g茯苓20g丹皮20g桃仁20g白附片12g细辛8g生姜50g大枣7枚苍术25g(白术25g)

主治:太阳阳明少阳合病兼少阴证夹瘀夹湿证

加減:根据5个方面化裁 1、喝水不喝水2、吃饭好不好3、出不出汗4、疲不疲乏5、肚子胀不胀。

具体变化:

1、脉太沉不用葛根汤;

2、脉太浮不用麻附辛;

3、吃饭好大柴胡;

4、吃饭不好小柴胡;

5、吃饭不好又便秘小柴胡合大柴胡一起用;

6、(1)久病则瘀用桂枝茯苓丸;

(2)新病瘀用桃核承气汤;

(3)恶性瘀用抵当汤;

(4)新病兼有旧病瘀用桂枝茯苓丸合上桃核承气汤;

7、汗出口渴饮冷加石膏;

8、少汗也可以用葛根汤麻黄量少一点;或汗多去麻黄;

9、夜间口干加乌梅;

10、左脉沉疲乏无力人软用麻附辛;

11、心烦出汗去麻黄加生龙牡;

12、舌体胖大,苔厚腻加苍术燥湿,脾虚则加白术健脾助运化;

13、腹胀则减白术加厚朴。

功效:解表通里解郁兼顾温阳、化瘀、燥湿、健脾

临证应用:病种上可治疗多种疾病 1、内科 2、妇科 3、外科 4、五官科

临床症状:恶寒怕冷,不易出汗,无力人软饭量好或食欲差,脖子酸,肩臂酸痛,便秘,月经有血块,痛经,舌下瘀点,舌下静脉怒张,舌体大,苔腻,右手浮长,左手弦滑,左尺沉紧或沉弱。

特点:此方妙在多经合病:三阳合病、太少两感、四经、五经、六经合病,以应对临证时错综复杂的病情。

此方含有多个经方: 1、桂枝汤 2、桂枝加葛根汤 3、葛根汤 4、小柴胡汤 5、大柴胡汤 6、桂枝茯苓丸 7、麻黄细辛附子汤 8、苓桂术甘汤 9、五苓散 10、真武汤

按语:此方组方思路清晰,真正体现了六经辨证,在六经大道上找病,不跟着西医命名的病走,加减化裁非常到位,考虑面面俱到,表里、上下、内外、湿邪、瘀血、郁滞,临证时足以应对复杂变化多端的病情,可谓妙哉!

对比薛振声的十年一剑全息汤:桂枝汤合小柴胡汤合枳实薤白桂枝汤合平胃散合五苓散,更胜多筹!

从纵向的层面考虑到风、寒、湿、热、瘀、郁即风寒湿困、水停、血热、血瘀、阳虚、便秘、肝郁气滞,表里不解、上下不通,体现了中医的整体观,异病同治观。

蔡氏经方弟子云南文山陈庆兵整理顿首再拜四叔

三、四方加术汤的临床应用

蔡长顺老师乃江南蔡氏经方创始人蔡长福之四弟,因排行老四,网上大家都称呼“四叔”、“四师叔”。四叔秉承家学,旨宗仲景,勤于临床,疗效显著,行医于安徽淮南田家庵聚树堂中医门诊。通过多年临床,总结出“四方加术汤”,验之临床,疗效颇佳,治好了很多西医和时方医治不好的疾病。兹介绍如下,以飨同道。

1.四方加术汤基本组成及使用指征

“四方加术汤”即葛根汤、麻黄附子细辛汤、大(小)柴胡汤和桂枝茯苓丸四个方,“术”即生白术。此四方可以四方合用,亦可三方或两方合用,还可同其他经方一起使用,临床使用起来灵活且十分有效。大家如能把握用药指征,即可以灵活使用,如果自身有一定《伤寒论》基础,可在短期使临床疗效倍增。其临床使用指征主要有以下几条:

1.1葛根汤:有表证或表证携带者,如外感、畏冷、汗少、打喷嚏、流鼻涕、发热、鼻炎、头痛、痤疮、皮肤病、颈椎不适、双目流泪、畏光、目眶胀痛、小便清长,脉象弦长、浮。以上症状不必悉具,要以整体辨证为准,现在大部分人都有表证携带(可参考蔡长福《经方锦囊》表证携带相关章节)。

1.2麻黄附子细辛汤:有少阴证阳虚表现者,如嗜睡、易疲劳、畏冷、周身乏力、腰疼、易饥(先天易饿,后天能食)、夜尿多、抑郁症、焦虑症等,舌淡,脉沉细。以上症状不必悉具,要以整体辨证为准。

1.3大(小)柴胡汤:有少阳症表现者,如口苦、头晕、胆囊炎、胆结石、肝胆系统疾患、脾气急躁、大便干燥,舌淡红,脉弦细或弦,左关脉大。病人只要吃饭正常,即可用大柴胡汤,如果病人纳差,即用小柴胡汤。如果症状有夹杂,纳差同时又有肝胆火,大便不畅,即可大、小柴胡汤合用。以上症状不必悉具,要以整体辨证为准。

1.4桂枝茯苓丸:在临床中我们体会到,本方并非单纯治疗癥瘕瘀血,更可对营卫的调和,正虚邪实之症候给予实质的治疗作用。根据“久病多瘀”的说法,久病者亦可使用本方;老年性疾病及妇科疾病多配合使用此方。此方中桂枝、白芍合用,有桂枝汤之意,又加入桃仁、丹皮活血,共奏解表活血之功,可见仲景十分重视表证,时时不忘解表,此乃“治病必求于本”。解表药配合活血药物的使用,乃仲景首创,后世各式各样的活血化瘀药,总不及仲景之桂枝茯苓丸切中肯綮。足太阳膀胱经乃多气多血之经,温照全身,一首桂枝汤辛温解表,祛风散寒,气行血行。

1.5术:即生白术,体内湿气重者即可使用,一般舌体胖大、舌苔较厚、大便粘者可以使用。此方生白术的加入,实乃点睛之处,四方加入白术又变化出了多首处方,如真武汤、苓桂术甘汤,便可以更好的解决水湿为患的问题。如湿邪较重,亦可生白术换为苍术,以增祛湿之力。

1.6四方加术汤常用剂量

野葛根25~30g麻黄6g桂枝12g生白芍12g炙甘草6g熟附子10g细辛3g桃仁15g云苓15g丹皮12g柴胡叶20~30g黄芩12g枳实10g生大黄12~15g(党参10g)半夏10g生白术15g生姜25g大枣4个。水煎服,一天一付。此为蔡长顺老师一天的常用量,为了方便患者煎药,蔡老师一般两天量合在一起煎,分两天服用。

关于半夏、附子是否可以同用的问题在此一并说明:首先仲景在《伤寒论》是有一起使用的记载;其次,现在有很多医生也一起使用,并未见毒副作用;但因目前医患关系紧张,且药典规定不能同用,部分医院也规定不能同用,为避免造成误会,方中半夏、附子同时存在时,笔者一般不用半夏,仅供同道参考。

2.四方加术汤加减应用

以上数条,简单介绍了一下“四方加术汤”的临床使用指征。下边再说一下在“四方”基础上的加减应用。在临床上,蔡长顺老师经常根据患者的具体病情,或四方合用、或三方合用、或两方合用;

如果患者湿热症状较为明显,如有阴囊潮湿(男)、带下黄、舌苔黄厚、小便黄赤,即可加入茵陈五苓散、茵陈栀子大黄汤,或生白术换为苍术,以增加祛湿之力;

如果患者腹胀明显,又可加入厚朴,以理气降气,此时方中又有小承气、厚朴七物汤之意;

如果患者口干、口渴喜冷饮等症状明显时,即可加入白虎汤(生石膏、知母);

如果患者畏纳凉食、大便稀薄,亦可在四方的基础上加上干姜;

如果患者出现喜纳凉,但纳凉后又腹痛腹泻者,四叔辨证为胃热脾寒,白虎干姜又可同时使用。

3.小结

总体来讲,“四方加术汤”的使用灵活机动,疗效显著,却又不失仲景原意。究其原因,个人体会有以下几条:

3.1蔡氏经方对目前中医界最大的贡献有两条,其中第一条便是“解表”思路的广泛应用。仲景《伤寒杂病论》太阳篇条文最多,113方中十分重视解表药的使用,麻黄、桂枝使用非常频繁,至隋、唐最具代表性的著作《诸病源候论》、《千金方》同样使用了非常多的辛温解表药,我们在读隋唐时期的医书时,往往不能理解为何会如此频繁的使用祛风散寒、辛温解表之类的药物,事实是自隋唐以后中医理论便出现了严重的断层(以后详述)。后世医家特别是金元及明清医家,畏麻桂如蛇蝎,未再有像仲景一样使用辛温解表药的了。且明清温病诸家对于外感病的认识也出现了重大偏倚。当代,陕西渭南孙曼之老师善于使用风药羌活、独活、防风,并能取得很好的疗效,与此类风药能够解表不无关系。现在的生活方式如空调、风扇、电动车、汽车等等,非常容易使人们感受风寒之邪,汗后当风,稍有不慎便容造成表证或表证携带,可以说现在大部分人都存在表证携带。如果此人身体条件好,可能稍微活动或喝杯热水一出汗而解表;如果此人身体条件不好可能就出现典型的感受风寒的症状;还有可能直中少阴出现腰疼、嗜睡,直中太阴出现腹痛、腹泻;也可能感寒表闭化火,出现上火、嗓子疼、口腔溃疡等等症状,而不出现典型的外感症状。根据以上临床表现,我们可以观察到表证携带满大街都是。表证携带时间长了便入脏入腑,根据体质,有的寒化,有的热化,不一而同。大病重病就是如此形成的。正所谓“病的来路,即是病之去路”,大病重病还是要从里往外,一层一层,往外透发。如此便可以理解解表的重要性了。“汗法”实乃八法之第一大法。

3.2蔡氏经方对目前中医界第二大贡献便是“清里”思路的广泛应用。仲景《伤寒杂病论》十分重视清热、泻下药的使用,厚朴、枳实、大黄、石膏、承气汤类方使用非常频繁。蔡氏经方在仲景“热结旁流”理论的基础上,根据现代社会生活条件、生活方式,总结出“热病一百问”大大扩大了“热结旁流”的疾病谱。现代人民生活水平太高,煎炸炙煿、琼浆玉液、牛奶咖啡、大量高热高糖的食物摄入体内,加之又好吃懒做,活动过少,消耗过少,留在体内成为垃圾,时间一长,化热化毒烧坏脏器。此类疾病从头到脚,哪里薄弱,热毒便流到哪里,轻则形成各类炎症,重则形成各种癌症。如头顶生疮、脚底流脓、银屑病、痤疮、蜂窝组织炎、中耳炎、胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎、盆腔炎、阴道炎、月经病、高血压、糖尿病、尿毒症、癌症等等。当年胡万林使用芒硝治疗癌症等大病重症,就是使用八法之一的“下”法,确实治好了很多病人。当今社会,生活条件过高,承气汤类方大有用武之地。

3.3蔡氏经方创始人蔡长福老师常言:“气通脏腑顺,汗解一身轻。便通精神爽,阳平阴也静。”蔡氏经方区别于历代伤寒诸家的地方就是大量使用合方。与其他经方家用小方不同,蔡氏经方主张解表方与通里方同时使用,使得解表不伤表,通里不伤里,避免了解表药辛温动血伤阴和清里药苦寒败胃伤阳之弊。正所谓“温阳不如通阳,滋阴不如通肠。”外解里清,内外兼顾,蔡长福老师美其名曰“三阳开泰”。蔡长顺老师之“四方加术汤”即是牢牢抓住了解表通里的理论精髓,用葛根汤来解表,用大柴胡来清里。针对现代社会各类疾病的病因病机,溯本求源,异病同治,故而能取得令人意想不到的独特疗效。

4.临床验案

验案1.李××,男,43岁。初诊:2014.09。

主诉:鼻畅粘膜糜烂疼痛4~5个月。鼻有黄粘涕,鼻塞,鼻腔呼气热,打喷嚏,身有汗,易外感,纳眠可,大便畅,舌淡红,苔薄白,脉弦。处方:柴胡叶30g黄芩12g枳实10g生大黄15g半夏10g生白芍12g炙甘草6g桂枝12g桃仁15g云苓15g丹皮12g麻黄6g杏仁10g生石膏30g连翘10g茵陈15g生姜五片大枣五个,十四付,水煎服,日一剂。

二诊:药后有效,鼻腔内疼痛减轻,黄粘涕消,鼻塞减轻,鼻腔出热气减轻,喜冷饮,纳眠可,小便稍黄,大便畅。舌淡红,苔薄白,脉弦。处方:守上诊方加野葛根25g,六付,用法同上。随访已愈。

按语:此患者经多方治疗,中西医并用,内服外用皆已使用,效果几无,按照经方思路分析,辨证为表闭后肺热明显,三方加术汤加减治疗,麻杏石甘汤以解表清肺,大柴胡汤、桂枝茯苓丸以清内热,佐以连翘、茵陈祛湿热。现在社会人们患外感表闭后,又不注意清淡饮食,大鱼大肉进入体内化热化毒,即出现此类症状。

验案2. 刘××,女,40岁。初诊:2014.09。

主诉:痔疮十余年。十余年来,痔疮时轻时重,肛门疼痛,时有大便带血,大便干,一天一行,甚则2~3天一行,纳眠可,口中异味重,体型偏瘦,舌淡红苔薄白,脉弦。

处方:野葛根25g麻黄6g桂枝12g生白芍12g炙甘草6g桃仁15g云苓15g丹皮12g柴胡叶30g黄芩12g半夏10g枳实10g生大黄15g生白术15g厚朴15g生姜5片枣5个,六付,水煎服,日一剂;

二诊:大便时肛门疼痛,大便稍干,一天一行,纳眠可,口中异味减轻,舌淡红,苔薄白,脉弦。处方:守上诊方重复,六付,用法同上。三诊,大便通畅,疼痛消失,纳眠可,舌淡红苔薄白,脉细。

处方:守上诊方重复,六付,用法同上。随诊已愈。

按语:此患者就诊前医院让其做手术,但医院告知患者手术后仍有可能疼痛,遂经由同学介绍来诊,求诊于中医。俗语云:“瘦人多火,胖人多痰”。此患者体型较瘦,内热较大。此内热有两种途径形成,一是表闭后形成内热;二是饮食过盛形成内热。两者相互影响,体内热盛,则毛孔易开,更易外感,外感后又能加重内热,形成恶性循环。内热形成后在不同人体可能表现不一,此人则表现为大肠热,故选方用药仍遵解表清里之旨,用三方加术汤,葛根汤以解表闭,大柴胡汤、桂枝茯苓丸清里热,加厚朴又有小承气汤之意,故取效迅速。如果本病单纯使用通便清里之药,只是治对了一半,表证解不开,还是容易产生内热,治疗病程会较长。

验案3.梁××,男,52岁。初诊:2014.09。

主诉:腰痛2年。腰痛劳累后加重,涉及腹部疼痛,汗多,体力差,阴囊潮湿重,饮酒多,口干,纳眠可,小便黄,夜尿2~3次,大便畅,舌暗红,苔黄腻。脉弦细。

处方:野葛根25g麻黄6g熟附子9g细辛3g桂枝12g桃仁15g生白芍12g炙甘草6g云苓15g丹皮12g茵陈15g栀子10g生大黄15g柴胡叶30g黄芩12g枳实10g半夏10g泽泻10g猪苓10g苍术10g苦参12g知母12g生石膏30g生姜五片大枣五个,十付,水煎服,日一剂。

二诊,药后效佳,腰痛著减,守上诊方重复,十付,用法同上。随访腰痛几无,身体舒适,停药观察。

按语:本腰痛在临床常见,但能识能治者少而又少。一般临床治疗腰痛多偏于寒湿腰疼,用药以祛风散寒,强筋壮腰为主。此患者饮酒多,辨证乃湿热腰疼,求诊之前曾住院行小针刀治疗,效果点滴未见。我们以四方加术汤合茵陈五苓散、白虎汤治疗,解表并清利湿热效果非常明显。上周门诊上来了一位精神抖擞的老妇人,如果不自我介绍,我还真认不出来了。她是上个月我去宜兴看病时,从病房里用床推出来开方的那位膀胱占位术后一周的患者。那时,她脸色憔悴,小便出血,入夜汗出湿衣。我用的是猪苓汤加栀子甘草。老人高兴地告诉我,服药后很快血止汗收,睡眠好了,酸软的两下肢也有了力气。她说是我救了她。其实不是我,是经方救了她。

山东滨州中医妇科医院 孙玉国 主治医师

安徽淮南田家庵聚树堂中医门诊 赵恒周


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