孙申田针灸治疗周围性面瘫五部曲

在今年最新一期《中国针灸杂志》上,首届全国名中医、全国中医药杰出贡献奖获得者、博士生导师、黑龙江省针灸学科奠基人之一孙申田教授发表了一篇有关针灸治疗周围性面瘫的学术文章,文章介绍了根据周围性面瘫急性期、恢复期和后遗症期的证候和病机特点,运用不同的针灸方法进行综合治疗,取得了显著疗效的临床经验,引起了学界同行的普遍关注。在接受笔者采访时,孙申田从“分期辨证,把握病机”“功能定位,灵活取穴”“重视手法,因时施术”“活用电针,靶向注射”“多种方法,判断预后”等5个角度进行了阐述和讨论。

分期辨证 把握病机

  急性期

  周围性面瘫发病2周内称为急性期。研究表明,由于未经规范化治疗,每年约有10万例的面瘫患者留有不同程度的后遗症。孙申田指出,面瘫急性期患者一定要按《中国特发性面神经麻痹诊治指南》的要求进行规范化的西医治疗,包括抗病毒、营养神经、抗炎等。在没有禁忌证的情况下,应在发病前3天尽早、足量应用糖皮质激素,并按规律减少其用量,从而减轻急性期面神经水肿、避免面神经节段性脱髓鞘和轴索变性等病理性改变的加重,减少病变后期面肌痉挛、面肌倒错和病理性联带运动等后遗症的发生。

  目前急性期常规治疗方法是糖皮质激素和抗病毒药物的联合应用,但长期单纯的西药治疗对于面神经和面肌功能恢复效果不佳且不良反应大。对于此期是否介入针刺治疗众多学者说法不一,部分临床医生认为,面瘫急性期针刺治疗会导致面神经水肿进行性加重。孙申田认为,急性期很多患者即使不针灸也会出现口眼歪斜加重。所以在规范西医治疗的基础上,急性期面瘫患者宜尽早进行针刺治疗,选穴宜少而精,针刺手法宜轻。治以疏风、散寒、活血、通络为主,并根据病邪性质选穴,风热取大椎;风寒取风池、合谷;肝风内动取太冲。

  恢复期

  恢复期在发病2周后,口眼歪斜症状趋于稳定的阶段,临床常表现面肌弛缓不收。经急性期正邪相争之后,邪气渐去,正气耗伤,经气不利,脉络不通,经筋失用,面部筋肉失于濡养,痿废不用,故见弛缓不收。孙申田认为,此期在治则上应当区别于急性期,当在活血化瘀的同时培补脾胃,荣肌养筋。特殊针法的操作对此期至关重要,常应用“滞针提拉”法起痿复用,在外源性增加瘫痪面肌活动度的同时,应用电针施以断续波对瘫痪面肌进行提拉,并根据大脑皮层功能定位在健侧和患侧头皮面部代表区施加经颅重复针刺手法。恢复期若出现正虚邪恋的情况,选取足三里、关元补益后天之本。

  后遗症期

  孙申田解释说,发病3个月后口眼歪斜仍未痊愈的患者,属于后遗症期,此期患者若没有继发面肌痉挛、面肌倒错、病理性联带运动等后遗症表现,则针灸治疗方案与恢复期相同。由于病程较长,面神经轴索变性和髓鞘脱失较重,加之面神经分支修复的错位生长,此期患者可出现鳄鱼泪综合征等;同时由于面瘫的久治不愈或因出现面肌倒错和痉挛影响面部美观,导致多数患者出现焦虑、抑郁等情感障碍。

  孙申田临床中非常重视调神的重要性。《灵枢·九针十二原》云:“治不调神,乃医之过失。”患者出现抑郁焦虑时,应用经颅重复针刺法针刺百会、宁神(即百会穴和神庭穴连线中点,为大脑额极在前额部皮肤的投射区域)恢复气血,安神止痉。额极为人类情感的高级皮层中枢,针刺宁神穴可反馈性调节患者的紧张焦虑情绪,体现了神经定位诊断学在面瘫后遗症期情感障碍治疗中的指导性作用。《素问·缪刺论》曰:“邪客于经,左盛则右病,右盛则左病,亦有移易者,左痛未已而右脉先病,如此者,必巨刺之,必中其经,非络脉也。”

  后遗症期因为病久迁延不愈,耗伤阴血,易致虚风内动,血不荣络,筋脉失养。此时继续针刺患侧面部腧穴,恐更耗气伤血,会导致原有病变侧面肌痉挛症状加重,因此采用巨刺法针刺健侧腧穴结合循本经远端取穴,体现了经络辨证在后遗症期治疗中的重要作用。

功能定位 灵活取穴

  孙申田治疗面瘫时,注重中医辨证针对证候和病机灵活变化取穴,忌用“一法到底”,同时参考面神经分支走行和大脑皮层面部代表区的功能定位进行针刺治疗。

  孙申田视百会为诸穴之首,将针刺该穴贯穿面瘫治疗的每个分期。《针灸甲乙经》云:“百会,三阳五会”,其居于巅顶,是一身之阳气汇聚的地方。《素问·太阴阳明论》云:“犯虚邪贼风者,阳受之。”面瘫初起于风邪袭络,风易袭阳,故选百会有两种作用,一是扶正祛邪,升清阳,调元神;二是临床上在针刺百会后,用经颅重复针刺法使针感作用于大脑皮层,兴奋大脑神经元,增强大脑皮层相关部位兴奋性,促进周围神经的修复。

  急性期针刺合谷、风池、大椎、曲池等,再配合面部局部,取穴如翳风、下关、地仓、迎香、阳白、攒竹、四白、瞳子髎透太阳、颊车。孙申田认为,局部取穴对于面瘫的治疗尤为重要,从神经解剖学角度来看,翳风、下关位置与面神经干的解剖定位相吻合,针刺两穴刺激作用也最强、最直接,一般施用捻转加提插手法3~5分钟,效果显著。恢复期选取头针运动区(上点在前后正中线中点后0.5厘米,下点在眉枕线和鬓角发际线前缘相交处,两点连线即是)的下1/5即面部代表区,该区是中央前回面部区域在头皮的投射区。

  孙申田通过研究发现,针刺头针运动区能提高运动通路下行的兴奋性突触后电位总和,即增强皮层运动区和下行锥体束的兴奋性。通过头针面部代表区激发运动中枢对受损面神经进行反馈性调节,促进损伤面神经髓鞘和轴索的修复,使其支配的面部表情肌功能得到恢复。如果患者额肌瘫痪较重、额纹消失,因单侧额肌受双侧面神经上核支配,故针刺双侧面部代表区以促进瘫痪侧额肌运动功能恢复。

重视手法 因时施术

  孙申田重视针灸中手法的运用,治疗面瘫时常用经颅重复针刺法、“滞针提拉”法、点按法、巨刺法。经颅重复针刺法是孙申田在头针疗法基础上发展起来的一种简易经颅刺激技术。此法强调手法的操作,要求医生捻转频率达200次/分钟,捻转时间3~5分钟,再配以提插手法,保证足够的刺激时间、频率和强度。选取百会与面部代表区应用该法,使刺激信号穿透高阻抗颅骨作用于面部功能区,激活锥体细胞的活性,再作用于脑干的面神经核团促进面神经损伤的修复与再生。孙申田认为经颅重复针刺法对于面瘫的治疗具有双重调节作用,既可以治疗面神经麻痹,也可以改善面肌痉挛,具体作用取决于机体的功能状态。孙申田在对百会穴进行经颅重复针刺手法操作过程中,使部分患者可自觉患侧面部肌肉僵硬感减轻,或可即刻出现面部表情肌活动改善。

  滞针本来是针家避讳,但孙申田将其活用于恢复期面肌痿废不用、弛缓不收的情况。他选取四白穴,从四白向口角方向透刺,待针尖到达口角后,手握针柄单向逆时针捻转,反复捻转数次使针体与面肌纤维缠绕并向外上方提拉,使面肌被动向上牵引,如此反复数次,待针滞提拉不出之后,再用力向眉梢方向提拉,左手固定针柄,右手另持1根针灸针穿入左手所固定针尾孔内,并向斜下方将针从瞳子髎透刺太阳,深度达约38毫米,此时口角被强制性提拉向上并被固定住。本法对面瘫口角下垂、眼睑不能闭合者均有很好的疗效,可使瘫痪的面肌恢复肌力,缩短治疗周期。此外,针对口角下垂、眼睑不能闭合的患者,在行针刺之前按揉翳风穴(指腹点按3~5分钟),力度由轻至重使其产生酸胀感、耳部充血最佳。揉按后嘱患者立即主动进行瘫痪表情肌运动,部分患者在揉按后即刻出现额纹或者口角起动,较未点按前明显改善。

  经气循行十二经脉之内,如环无端,气血上下贯通,也可以左右互通,是巨刺理论的基础。孙申田认为面瘫后遗症期正气亏虚,无力鼓动气血,加之阴血不足,虚风内动,致邪气久滞于面部经脉,气血瘀阻,出现面肌抽动、挛缩的表现,不宜再刺患侧局部。临床采用巨刺法,即针刺健侧的相应经脉和腧穴,如下关、迎香,沟通全身气血,缓复其虚,起到调和阴阳的作用,缓解眼睑、口角抽搐痉挛。

活用电针 靶向注射

  孙申田认为,面瘫急性期即可应用电针治疗,但电流刺激强度宜小。选取阳白与攒竹、迎香与地仓两组穴位连接电针(断续波),观察患侧面部肌肉收缩幅度,并缓慢加大电流强度,使患侧口角及额肌轻微收缩、抽动,口角上提为宜。恢复期电针选穴、波型同急性期,刺激强度以患者可耐受为度。后遗症期由于面肌痉挛的发生,孙申田结合神经功能定位创新性提出率谷透刺角孙施以经颅重复针刺法,并与运动区下1/5透刺连接电针,每次留针30~40分钟,可减少面肌痉挛、面肌倒错等症状的频繁发作。

  部分患者因病程长导致面神经髓鞘脱失严重,波及轴索变性后面瘫症状更难以恢复。常规肌内注射营养神经药物因注射部位与面肌损伤部位距离较远,难以达到理想治疗效果。孙申田参考面神经分支及其支配肌肉的局部解剖,选择和面神经颧支、颞支、颊支走行密切相关的翳风、太阳、颧髎、地仓作为穴位注射点,在常规针灸治疗结束后注射神经生长因子。

  除此之外,孙申田根据“灸地仓、颊车穴,正口㖞而立愈之说”的中医理论,在面瘫的治疗中配合艾灸地仓、颊车,选用悬灸法,使患者局部有温热感为宜。

多种方法 判断预后

  孙申田依据数十年临床经验总结出判断周围性面瘫预后的常用方法,简单易行,具有创新性、实用性和临床诊断价值。

  根据操作手法判断预后

  百会穴应用经颅重复针刺法治疗时,如果即刻出现患侧面部瘫痪表情肌运动功能改善,则预后良好;点按翳风穴区时,如果耳部充血,面部瘫痪表情肌运动改善者预后良好;行电针治疗时,如果口角及额肌出现肌肉的收缩和抽动,患侧口角及额肌上提,则面瘫预后良好。

  根据病变位置判断预后

  面神经走行过程中不同解剖位置病变患者预后是不同的,病变位置越高则预后越差。如中间神经、膝状神经节、镫骨肌支等不同部位出现病变时,除了周围性面瘫症状外,患者同时还会出现外耳道疱疹、舌前2/3味觉减退、听觉过敏、腺体分泌障碍等不同组合的临床症状,症状越多提示患者面瘫预后越差,留有不同程度后遗症的概率越大。

  根据病变类型判断预后

  孙申田介绍,对渐进型面神经麻痹:如果患者急性期口眼歪斜症状进行性加重,发病1周内面肌完全瘫痪,则预后不佳,治疗周期延长;卒中型面神经麻痹:患者急性期刚发病时面肌瘫痪较重,甚至完全瘫痪,则预后不佳;稳定型面神经麻痹:临床表现轻浅,仍保留部分面神经功能,症状稳定,瘫痪侧表情肌无进行性加重,病程较短,预后良好。(通讯员 衣晓峰 刘效姬)


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